捕鱼大咖

2024年6月18日10时18分许，位于捕鱼大咖 八宝东街某小区发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失145万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》（市政府令第268号）等有关规定，区政府成立了由区应急管理局牵头，公安分局、区总工会等有关部门参加的捕鱼大咖 南京瑞恒名悦门窗有限公司“6·18”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，邀请区人民检察院参加，并聘请专家成立专家组，对事故原因进行技术分析和鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问当事人并结合专家技术鉴定结论，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

经调查组调查认定：捕鱼大咖 南京瑞恒名悦门窗有限公司“6·18”一般高处坠落事故是一起因违规吊装作业，导致施工人员不慎坠楼身亡的一起一般生产安全责任事故。

1. 事故有关情况

（一）事故相关单位情况

1.南京瑞恒名悦门窗有限公司（以下简称南京瑞恒）

成立于2020年11月11日，经营场所为南京市江宁区高新园天元东路58号致远大厦6楼6818-6，统一社会信用代码为91320115MA232L7H5W，法定代表人刘某某。经营范围包括：许可项目的各类工程建设活动。南京瑞恒是八宝东街某小区3幢601室阳台窗户安装的施工单位，与李某某于2023年12月4日签订《南京瑞恒名悦门窗有限公司劳动就业合同》。

2.南京市江宁区冯某某门业经营部（以下简称冯某某门业）

成立于2016年6月21日，经营场所为南京市江宁区某装饰城，法定代表人冯某某。经营范围：移门、淋浴房销售。冯某某门业是八宝东街某小区3幢601室阳台窗户的销售单位。

1. 涉事工程概况

项目名称：八宝东街某小区3幢601室吊运、安装窗框

事故地点：八宝东街某小区3幢601室

项目由来：2024年4月30日，八宝东街某小区3幢601室户主在冯某某门业购买铝合金漂移窗，用于房屋装修更换。2024年5月3日，冯某某门业与南京瑞恒签订《门窗安装项目承包合同》，合同有效期3年，合同中约定冯某某门业将销售的铝合金门窗安装业务承包给南京瑞恒施工。6月中旬，八宝东街某小区3幢601室户主通知冯某某门业上门安装窗户，冯某某门业遂将该铝合金窗户安装事宜交由南京瑞恒具体负责。

1. 事故发生经过

2024年6月17日晚，南京瑞恒法定代表人刘某某通知施工人员李某某第二天到某小区3幢601室安装窗户，并要求带上吊机。2024年6月18日8时许，物流将窗框运送至某小区，李某某与同行工人范某某开始分批将窗框运送上楼，因其中三个窗框较大，无法通过电梯运送，李某某、范某某两人开始在601室阳台安装桅杆吊机，准备吊装剩余窗框。

2024年6月18日10时18分许，李某某、范某某两人正在吊装最后一扇窗框。

图1：事故发生时吊装的窗框

该窗框为吊装处阳台使用，与阳台外侧面积大小相当，当窗框到达6楼时，因吊装高度无法超过6楼阳台，导致窗框底部略低于阳台底，无法直接将窗框拉入阳台内部，随即李某某、范某某拉动绳索，意图将窗框抬起拉入阳台。

图2：李某某、范某某2人在阳台处拉拽窗框

因吊具未安装防松脱装置，导致二人在拉动绳索的过程中，绳索突然从轨道里滑出，窗框直接从六楼下坠至四楼，工人李某某被绳索拉飞出阳台坠落到一楼地面。

（四）事故现场情况

经现场勘验：

1.八宝东街某小区3幢601室阳台窗户已拆除，现场勘验时未见任何防护措施；

图3：实施吊装作业的阳台

2.吊装设备在勘验时已被拆除，据刘某某所述，当时使用的桅杆吊机吊装窗框。

图4：事故发生后已坠落至4楼阳台位置的窗框

图5：事故发生时使用的吊装设备

（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡，直接经济损失145万元人民币。

二、事故应急处置及善后赔偿情况

2024年6月18日10时18分许，捕鱼大咖 八宝东街某小区3幢601室发生高处坠落事故；10时59分，坠落人员李某某被120救护车送到东部战区总医院急救；11时37分，东部战区总医院宣布李某某死亡。

据调查，南京瑞恒与李某某女儿李某蔚、妻子刘某某、父亲李某某、母亲范某华于2024年8月21日签订了《人民协议调解书》（编号：秦民调字〔2024〕第014号），约定南京瑞恒赔偿145万元。截止2024年10月11日，南京瑞恒已赔付约138.8万元，其余部分南京瑞恒法定代表人刘某某已与李某某家属约定延期赔付。

经评估，事故发生后，事故单位积极组织抢救坠落人员，妥善做好善后工作，未造成其他次生衍生灾害。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故调查组结合现场勘查、询问笔录、视频资料、有关技术鉴定和专家意见等综合分析：

事故直接原因为：死者李某某自身安全意识淡薄，违反临边作业安全管理规范^[1]，在某小区3幢601室东侧阳台临边未设置防护栏杆的前提下，仍然未系挂安全带（绳），站在阳台临边用绳索吊拉窗框进阳台，因绳索突然从吊机轨道滑出，窗框猛然下坠，李某某被绳索拽出阳台，从6楼高空坠落到1楼地面，经抢救无效死亡，是本次事故发生的直接原因，也是本次事故发生的主要原因。

（二）间接原因分析

南京瑞恒对员工的安全管理、安全培训教育不到位，未制定公司全员安全生产责任制、安全生产教育培训计划、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制等；吊装设备安装无方案、无验收流程全凭施工人员经验；对作业现场安全防护措施检查验收落实不到位，公司对窗框吊装现场无有效管理措施，安全工作仅依赖作业人员自觉性，是本次事故发生的间接原因，也是本次事故发生的次要原因。

（三）事故技术鉴定情况

通过对事故现场的勘查和事故相关人员的询问，事故调查组委托南京工业大学、南京信息工程大学、江苏省建筑科学研究院有限公司教授和研究员级高级工程师等3人组成专家组，对事故进行综合研判和技术鉴定。2024年9月6日，专家组出具了《捕鱼大咖 “6·18”某小区高坠事故技术鉴定报告》。

1. 对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）拟不予追究责任人员

李某某，男，南京瑞恒施工人员，违反临边作业安全管理规范，在未系挂安全带（绳）的情况下，站在无防护栏杆的6楼阳台临边吊拉窗框，因绳索突然从吊机轨道滑出，窗框猛然下坠，被绳索拽出阳台，导致自身从6楼高空坠落到1楼地面，经抢救无效死亡，对事故负有直接责任。鉴于李某某已于本次事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）对事故责任单位的行政处罚建议

  南京瑞恒名悦门窗有限公司

南京瑞恒是本次事故的发生单位，该单位未制定全员安全生产责任制，未能明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；未制定安全生产教育培训计划，让未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；未建立安全风险分级管控制度，未能按照安全风险分级采取相应的管控措施；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未安排专门人员对吊装危险作业进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对本次事故负有责任。

建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条^[2]和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条^[3]予以行政处罚。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

刘某某，男，南京瑞恒名悦门窗有限公司法定代表人，也是公司主要负责人。其作为主要负责人未履行主要负责人安全生产管理职责^[4]，一是未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；二是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；三是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对本次事故负有责任。

建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条^[5]予以行政处罚。

1. 事故暴露出的问题

1. 安全制度不健全

施工单位安全管理制度不健全，对岗位责任不明确；规章制度不全面；隐患排查和防范措施未落实，导致施工人员缺乏可执行、可依靠的安全生产制度，让施工现场违章违规现象未得到有效制止，严重威胁施工人员的人身安全。

（二）教育培训不到位

施工单位未对员工进行系统的安全教育培训，使员工不了解施工现场的安全规定和操作规程，无法掌握正确的安全防护技能，在工作中也缺乏持续的安全教育和技能培训，让施工人员往往依靠固有经验作业，无法适应施工过程中不断变化的安全风险和挑战。

（三）安全意识淡薄

在小、微型施工项目中，施工人员自身安全意识淡薄，不注意自我保护，未充分认识到施工现场存在的安全隐患，部分施工人员作业时未正确佩戴和使用劳动防护用品，增加了发生安全事故的风险。

六、事故防范和整改措施建议

（一）健全安全生产管理制度

行业主管部门要督促施工单位依法依规建立健全并落实安全生产管理制度，明确各级管理人员和施工人员的安全职责和权限，并把安全生产管理制度的落实情况作为日常检查内容，确保安全生产有人管、有人负责，倒逼施工单位和相关负责人加强施工现场的安全管理，定期检查和排查安全隐患，及时采取措施进行整改，规范施工行为。

（二）开展安全教育培训

施工单位要有针对性的制定好全年的安全培训计划，要把相关法律法规作为管理人员安全教育培训的重点，把规章制度和操作规程作为施工人员安全教育培训的重点，培训内容还可以包括但不限基本的安全知识、应急预案，也可以采用分析实际发生的安全事故案例等方式，让施工人员了解涉及自身行业领域的安全生产事故的严重后果和防范措施，增强其安全意识和自我保护能力。

（三）营造安全文化氛围

施工单位可以通过宣传栏、标语、会议等多种形式，宣传安全生产的重要性和安全知识，营造浓厚的安全文化氛围；对在安全生产中表现突出的个人和集体进行表彰和奖励，树立榜样，激发全体施工人员的安全生产积极性；建立畅通的沟通交流渠道，鼓励施工人员提出安全建议和意见，及时解决存在的问题和隐患。

捕鱼大咖 南京瑞恒名悦门窗有限公司“6·18”

                                                    一般高处坠落事故调查组

［1］《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）“4.1.1坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。”及“3.0.5高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。”及《建设工程安全生产管理条例》“第三十三条 作业人员应当遵守安全施的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等”。

［2］《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

［3］《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条  事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。

［4］《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

［5］《中华人民共和国安全生产法》第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。